Contoh Laporan PKL 1 KKPMT II & VIII RS IBNU SINA YW UMI

 LAPORAN PRAKTIK KERJA LAPANGAN I

KKPMT II & VIII

RS IBNU SINA YW UMI

15 Agustus 2016 - 27 Agustus 2016

DISUSUN OLEH:

BAINUR MONY (15.03.183)

IRAWATI (15.03.192)

NURHIKMAH (15.03.200)

RINI INDRIANI PUTRI (15.03.208)

SRI MASNASAFITRI (15.03.212)

ABDUL RAHMAN (15.03.215)

ARNANDI ADRIANSYAH (15.03.217)

MUHAMMAD NUR IKHSAN (15.03.222)

RISWANDI (15.03.224)

YUDITA (15.03.235)

PROGRAM STUDI D-III REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN

STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR

2016

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa Allah SWT yang telah memberikan rahmat dan karunia-Nya sehingga kami dapat menyusun Laporan Praktik Kerja Lapangan I (PKL I) yang telah kami laksanakan di Rumah Sakit Ibnu Sina YW-UMI.

Laporan praktik kerja lapangan ini disusun sebagai pertanggungjawaban tertulis dari kegiatan Praktik Kerja Lapangan I (PKL I) yang telah dilaksanakan sejak tanggal 15 agustus sampai 26 Agustus 2016. Adapun penyusunan laporan ini berdasarkan data-data yang telah kami peroleh dari proses praktik kerja lapangan, buku pedoman, serta bimbingan dari para pembimbing.

Dalam penyusunan dan penulisan laporan ini tidak lepas dari bantauan, bimbingan serta dukungan dari dari berbagai pihak. Oleh karena itu kami mengucapkan banyak terimah kasih kami kepada yang terhormat:

1.      Dr. dr. H. Dwi Djoko Purnomo, MPH selaku Direktur Rumah Sakit Ibnu Sina YW UMI.

2.      Dr. Jeane Knab selaku kepala Rekam Medis Rumah sakit Ibnu Sina.

3.      A.Hasdimah, SKM.MM dan Saidah SKM. Selaku pembimbing lahan.

4.      Staf-staf lain Rumah Sakit Ibnu Sina yang telah membantu.

5.      Ibu Siti Syamsiah S.Kp, M.Kes selaku Ketua Stikes Panakkukang Makassar

6.      Bapak Muh. Thabran Thalib SKM, MARS selaku Ketua Prodi DIII Rekam Medis Dan Informasi Kesehatan

7.      Ibu Asriyanti SKM, M.Kes dan Ibu Herawati S.Kom, selaku Dosen pembimbing institusi

8.      Orangtua yang telah mendukung kami serta teman-teman yang sudah bekerja sama dalam pembuatan laporan ini.

Kami menyadari bahwa Laporan PKL I ini jauh dari kesempurnaan, dengan demikian kami membutuhkan kritik dan saran yang bersifat membangun guna kesempurnaan laporan ini. Kami berharap laporan ini dapat bermanfaat bagi kita semua, terutama bagi mahasiswa DIII Rekam Medis dan Informasi Kesehatan di STIKES PANAKKUKANG Makassar pada khususnya dan seluruh yang terlibat dalam pelayanan kesehatan lain di Indonesia pada umumnya.

Makassar, 2 september 2016

            Kelompok XVII

PERSETUJUAN

Laporan praktik lapangan 1 ini berisi tentang Klasifikasi Kodefikasi Penyakit dan Tindakan terkait kesehatan II dan VIII di RS. IBNU SINA YW-UMI mulai tanggal 15 sampai 26 agustus 2015. Laporan ini telah mendapat persetujuan dari pembimbing lahan dan pembimbing institusi.

                                                                        Makassar, 5 september 2016

TIM PEMBIMBING

KEPALA INSTALASI REKAM MEDIS dr. JEANE KNAB

PEMBIMBING INSTITUSI ASRIYANTI SKM,M.kes

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL.........................................................................................   i

KATA PENGANTAR.......................................................................................   ii

PERSETUJUAN................................................................................................   iv

DAFTAR ISI .....................................................................................................   v

BAB I PENDAHULUAN.................................................................................   1

A.    Latar Belakang........................................................................................   1

B.     Tujuan.....................................................................................................   1

1.      Tujuan Umum...................................................................................   2

2.      Tujuan Khusus..................................................................................   2

BAB II PELAKSANAAN PRATIK.................................................................   3

A.    Kegiatan Awal........................................................................................   3

B.     Kegiatan Pokok.......................................................................................   3

BAB III HASIL YANG DICAPAI..................................................................   4

A.    Profil Rumah Sakit..................................................................................   4

1.      Sejarah Rumah Sakit.........................................................................   4

2.      Visi dan misi.....................................................................................   5

3.      Nilai...................................................................................................   5

4.      Motto ...............................................................................................   5

B.     Klasfikasi Kodefikasi Penyakit dan Tindakan Terkait Kesehatan II (KKPMT II)      6

1.      Klasifikasi kodefikasi penyakit dan tindakan terkait penyakit

Infeksi dan parasite...........................................................................   6

2.      Klasifikasi kodefikasi penyakit dan tindakan terkait penyakit

Sistem Penglihatan............................................................................   11

3.      Klasifikasi kodefikasi penyakit dan tindakan terkait penyakit

PadaTelinga,hidung, danTenggorokan (THT) .................................   14

4.      Klasifikasi kodefikasi penyakit dan tindakan terkait penyakit

Sistem pernafasan (Respirasi)...........................................................   15

5.      Klasifikasi kodefikasi penyakit dan tindakan terkait penyakit

Sistem Sirkulasi (Cardiovascular).....................................................   18

6.      Klasifikasi kodefikasi penyakit dan tindakan terkait penyakit

Sistem Pencernaan (Digestive)..........................................................   20

C.     Klasfikasi Kodefikasi Penyakit dan Tindakan Terkait Kesehatan VIII (KKPMT VIII)        23

1.      Klasifikasi Kodefikasi Penyakit dan tindakan Terkait penyakit

Sistem kulit dan Subkutan................................................................   23

2.      Klasifikasi Kodefikasi Penyakit dan tindakanTerkait penyakit

Genitourinary ...................................................................................   26

3.      Klasifikasi Kodefikasi Penyakit dan tindakan Terkait penyakit

Musculosceletal.................................................................................   30

BAB VI HAL-HAL YANG MENUNJANG DAN MENGHAMBAT

               PELAKSANAAN PRAKTIK ...........................................................   33

A.    Hal-Hal Yang Menunjang Pelaksanaan Praktik......................................   33

B.     Hal-Hal Yang Menghambat Pelaksanaan praktik...................................   33

BAB V PENUTUP.............................................................................................   34

A.    Kesimpulan.............................................................................................   34

B.     Saran ......................................................................................................   35

LAMPIRAN-LAMPIRAN ...............................................................................   36

                                                                            BAB I

PENDAHULUAN

A.    Latar Belakang

Pelayanan kesehatan adalah sebuah konsep yang digunakan dalam memberikan layanan kesehatan kepada masyarakat. Salah satu sarana pelayanan kesehatan ialah rumah sakit, dalam rumah sakit terdapat beberapa komponen yang mendukung kelancaran pelayanan kesehatan,komponen tersebut ialah Rekam Medis.

Berdasarkan (Permenkes No.269/MENKES/PER/III/2008). Rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain tentang identitas pasien, anamnesis, hasil pemeriksaan, pengobatan, serta tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

Dalam peningkatan pelayanan kesehatan tentunya calon perekam medis yang profesional harus menguasai kompotensi perekam medis. Dengan dilaksanakannya praktik lapangan 1 ini, diharapkan mahasiswa dapat mengklasifikasian dan mengkodefikasi penyakit dan tindakan terkait infeksi dan parasite, sistem penglihatan, penyakit telinga, hidung, dan tenggorokan (THT), sistem respirasi (pernafasan), sistem cardiovascular (sirkulasi), sistem digestive (pencernaan), sistem integument (kulit dan subkutan), penyakit sistem musculoceletal, dan penyakit sistem genitourinary yang menjadi salah satu kompentensi seorang professional perekam medis. Sehingga mahasiswa dapat megetahui secara langsung bagaimana keadaan berkas rekam medis, kendala-kendala dan bagaimana memecahkan masalah yang didapatkan selama di Rumah Sakit.

1

 

B.     Tujuan

1.      Tujuan Umum

Setelah melaksanakan praktik, mahasiswa diharapkan dapat menerapkan proses penyelenggaraan rekam medis dan sistem informasi kesehatan di tatanan pelayanan kesehatan.

2.      Tujuan Khusus

Setelah selesai melaksanakan kegiatan praktik laboratorium mahasiswa dapat:

a.       Praktik kerja lapangan KKPMT II

1)      Menerapkan klasifikasi dan kodefikasi penyakit serta tindakan terkait penyakit infeksi dan parasite.

2)      Menerapkan klasifikasi dan kodefikasi penyakit serta tindakan terkait penyakit sistem penglihatan

3)      Menerapkan klasifikasi dan kodefikasi penyakit serta tindakan terkait penyakit pada telinga, hidung, dan tenggorokan.

4)      Menerapkan klasifikasi dan kodefikasi penyakit serta tindakan terkait penyakit sistem respirasi (pernafasan).

5)      Menerapkan klasifikasi dan kodefikasi penyakit serta tindakan terkait penyakit sistem cardiovascular (sirkulasi).

6)      Menerapkan klasifikasi dan kodefikasi penyakit serta tindakan terkait penyakit sistem digestive (pencernaan).

b.      Praktik kerja lapangan KKPMT VIII

1)      Menerapkan klasifikasi dan kodefikasi penyakit serta tindakan terkait penyakit sistem integument (kulit dan subkutan).

2)      Menerapkan klasifikasi dan kodefikasi penyakit serta tindakan terkait penyakit sistem genitourinary.

3)      Menerapkan klasifikasi dan kodefikasi penyakit serta tindakan terkait penyakit sistem musculoceletal.

BAB II

PELAKSANAAN PRAKTIK

A.    Kegiatan Awal

Kegiatan awal yang kami lakukan di RS IBNU SINA YW-UMI makassar pada hari senin 15 agustus 2016 kami diantar oleh pembimbing institusi ke pembimbing lahan, mahasiswa memperkenalkan diri dan memdapat pengarahan dari pembimbing lahan diruangan rekam medis, kemudian kami di bagi menjadi 2 kelompok yaitu :

1.      Kelompok pertama bertugas klasifikasi dan kodefikasi penyakit untuk berkas rawat jalan, sedangkan

2.      Kelompok kedua bertugas klasifikasi dan kodefikasi penyakit untuk berkas rawat inap.

Selang satu minggu, pada hari senin 22 agustus 2016 kedua kelompok bertukar. Kelompok pertama bertugas klasifikasi dan kodefikasi BRM Rawat Inap, dan kelompok kedua BRM Rawat Jalan.

B.     Kegiatan Pokok

Kegiatan pokok yang kami lakukan adalah klasifikasi dan kodefikasi penyakit dan tindakan yang berkaitan dengan :

1.      Penyakit infeksi dan parasite.

2.      Penyakit sistem penglihatan.

3.      Penyakit telinga, hidung, dan tenggorokan (THT).

4.      Penyakit sistem respirasi (pernafasan).

5.      Penyakit sistem cardiovascular (sirkulasi).

6.      Penyakit sistem digestive (pencernaan).

7.      Penyakit sistem integument (kulit dan subkutan).

8.      Penyakit sistem musculoceletal.

3

Kegiatan lain yang kami kerjakan adalah mengantar BRM ke poliklinik, laboratorium, atau tempat pelayanan lain di Rumah sakit. Pelaksanaan praktik kerja lapangan ini selesai pada tanggal 27 agustus 2016.

BAB III

HASIL YANG DICAPAI

A.   Profil Rumah Sakit

1.      Sejarah Rumah Sakit

Rumah sakit “IBNU SINA” UMI adalah salah satu Rumah Sakit Swasta di Kota Makassar, dahulunya di kenal sebagai Rumah Sakit “45” yang didirikan pada tahun 1988 berdasarkan keputusan Kepala Daerah Tingkat 1 Sulawesi Selatan No.6783/DK-1/SK/TK.I/X 88 tanggal 5 Oktober 1988 Pada hari senin,  telah di lakukan penandatanganan alih kepemilikan dari Yayan Andi Sose kepada Ketua Yayasan Wakaf UMI pada saat itu Bapak Almarhum Prof.Dr.H.Abdurahman A.Basalamah SE,M.Si dari pihak Yayasan Wakaf UMI dengan Bapak Dr.Hc.H.Andi Sose dari pihak Yayasan Andi Sose.

Rumah Sakit “IBNU SINA”UMI mulai beroperasi pada tahun 2003 berdasarankan surat keputusan kepala Dinas Kesehatan Propinsi Sulawesi Selatan izin uji coba penyelenggaraan operasional Rumah Sakit “Ibnu Sina”YW-UMI pada tanggal 23 September 2003 No.6703A/DK-IV/PTS-TK/2/IX/2003 selanjutnya pada hari Senin tanggal 17 Mei 2004 dilakukan peresmian oleh Bapak Gubernur Sulawesi Selatan bapak H.M.Amin Syam. Pada akhirnya Rumah Sakit “Ibnu Sina” memperoleh surat izin penyelenggaraan Rumah Sakit dari Departemen Kesehatan Republik Indonesia, berdasarkan keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.YM.02.04.3.5.4187 tanggal 26 September 2005.

4

Pendirian Rumah Sakit ini selain dimaksudkan sebagai pemberi pelayanan kesehatan untuk masyarakat juga ditunjukan untuk menjadi rumah sakit pendidikan bagai fakultas kedokteran UMI yang telah berdiri sejak tahun 1992.Hingga saat ini, keberadaan Rumah Sakit “Ibnu Sina” sebagai wahana pendidikan utama mahasiswa tahap profesi FK UMI menjadi suatu penilaian utama baik oleh BAN PT maupun pihak lainnya.

2.      Visi dan Misi

a.       Visi:

“Menjadi Rumah Sakit pendidikan dengan pelayanan yang islami, unggul dan terkemuka di Indonesia”

b.      Misi:

1)      Melaksanakan dan mengembangkan pelayanan kesehatan unggul dan menjunjung tinggi moral dan etika (misi pelayanan kesehatan).

2)      Melaksanakan dan mengembangkan pendidikan kedokteran dan professional kesehatan lainnya (misi pendidikan).

3)      Melaksanakan pelayanan dakwah dan bimbingan spiritual kepada penderita dan pengelola rumah sakit (misi Dakwah).

4)      Mengupayakan perolehan Finansial dari berbagai kegiatan Rumah Sakit (misi Finansial).

5)      Meningkatkan kesejahtraan pegawai (misi kesejahtraan)

3.      Nilai:

a.       Amanah (kepedulian, jujur, berdedikasi, dan bertanggung jawab)

b.      Profesional (kompetensi dan etika)

c.       Akhlaqul qarimah (menjaga silaturahmi, saling membantu, menghargai dan kebersamaan).

4.      Motto

 “Melayani anda adalah ibadah dan pengabdian kami”.

B.     Klasifikasi Kodefikasi Penyakit dan Tindakan Terkait Kesehatan II

(KKPMT II)

1.      Klasifikasi Kodefikasi Penyakit dan Tindakan Terkait Penyakit Infeksi dan Parasite

Berikut beberapa contoh kasus penyakit infeksi dan parasite:

a.       Gastroenteritis Akut (GEA)

Gastroenteritis Akut adalah infeksi yang terjadi pada penyakit usus atau perut yang disebabkan oleh beberapa jenis virus. Kondisi ini juga dikenal sebagai flu perut, flu lambung, atau virus perut. Infeksi ini mengakibatkan terjadinya mual, muntah, diare, kram perut, dan terkadang demam.

Kode Penyakit:

Lead Term        : Gastroenteritis (acute) A09.9

Tabular List      : A09.9 Gastroenteritis and colitis unsfesified origin

 Kode MC/MD  : A09.9

Tindakan atau pemeriksaan penyakit GEA :

1)   Pemasangan infus :

Lead Term         : Infussion

                             - electrolytes 99.18

Tabular List       : 99.18 Injection or infusion of electrolytes

Kode Tindakan  : 99.18

2)   Injeksi antibiotic     :

Lead Term        : Injection

                             - antibiotic 99.21

Tabular List      : 99.21 Injection of antibiotic

Kode Tindakan : 99.21

b.      Demam Thypoid

Demam tifoid atau typhoid adalah penyakit yang disebabkan oleh bakteri Salmonella enterica, khususnya turunannya yaitu Salmonella Typhi.Penyakit ini dapat ditemukan di seluruh dunia, dan disebarkan melalui makanan dan minuman yang telah tercemar oleh tinja.

Kode Penyakit:

Lead Term       :  Fever

                           - thypoid A01.0

Tabular List      : A01.0 Paratyphoid fever

Kode MC/MD : A01.0

Diagnosa sekunder “Demam Berdarah (DBD)”

Demam berdarah atau demam berdarah dengue (DBD) adalah jenis penyakit demam akut yang disebabkan oleh salah satu dari empat serotipe virus lagi dengan genus Flavivirus dikenal dengan nama Virus Dengue. Penyakit ini ditemukan manusia oleh nyamuk Aedes Aegypti.

Kode Penyakit:

Lead Term       :  Fever

                            - dengue

                            - - hemorrhagic A91

Tabular List     :  A91 Dengue hemorrhagic fever

Kode MC/MD :  A91

Tindakan atau pemeriksaan penyakit Demam Thypoid dan DBD:

1)      Pemasangan infus :

Lead Term       : Infussion

                             - electrolytes 99.18

Tabular List      : 99.18 Injection or infusion of electrolytes

Kode Tindakan : 99.18

2)      Injeksi antibiotic    :

Lead Term      : Injection

                              - antibiotic 99.21

Tabular List     : 99.21 Injection of antibiotic

Kode Tindakan : 99.21

MAAF DEK KURANG LENGKAP, NANTI TIDAK BELAJARKI........
JGN CUMA ctrl-C ctrl-V. JADI REFERENSI BOLEH.

SELAMAT MENJADI KODER YANG HANDAL..
GOOD LUCK..!!!!!!!!!!!!!11

BAB VI

HAL-HAL YANG MENUNJANG DAN MENGHAMBAT PRAKTIK

A.    Hal-Hal Yang Menunjang

1.      Kami diberikan kesempatan untuk mengkode secara langsung BRM pasien rawat dan rawat inap baik itu pasien BPJS maupun pasien Umum.

2.      Lokasi Rumah Sakit yang mudah dijangkau.

3.      Petugas yang ada di instalasi Rekam Medis sangat baik dan mau menuntun kami selaku mahasiswa praktik tingkat 1.

4.      Ruangan yang kami tempati cukup kondusif sehingga menunjang proses praktik kami.          

B.     Hal-Hal Yang Menghambat Pelaksanaan Praktik

1.        Tulisan dokter yang kurang dimengerti dan belum menggunakan penulisan Ejaan Yang Disempurnakan (EYD).

2.        Adanya diagnosa baru yang diluar dari pencapaian yang dapat dijadikan                sebagai suatu pembelajaran baru.

                                                                          BAB IV

PENUTUP

A. Kesimpulan

                   Dari hasil pembahasan tentang laporan praktik KKPMT II dan KKPMT VIII ini maka kami dapat simpulkan:

1.      Dengan adanya pengklasifikasian dan pengkodefikasi penyakit dan tindakan terkait penyakit infeksi dan parasit, sistem penglihatan, telinga,hidung, dan tenggorokan (THT), sistem respirasi (pernafasan), sistem cardiovascular (sirkulasi), sistem digestive (pencernaan), sistem integument (kulit dan subkutan), penyakit sistem musculoceletal, dan penyakit sistem genitourinary dapat lebih mudah menyajikan suatu informasi dan menunjang management, dan riset bidang kesehatan.

Kode yang di pilih apabilah terdapat kode degger dan asterisk pada kode penyakit untuk saat ini ialah penyebab utama pasien mengalami kesakitan (degger)

17

 

     B. Saran

               Untuk pengembangan lebih lanjut maka penulis memberikan saran yang sangat bermanfaat dan dapat membantu dalam proses menjalankan tangggung jawab sebagai profesional medical record (Rekam Medis) untuk masa yang akan datang yaitu:

1.      Sebaiknya petugas rekam medis khususnya dalam mengkodefikasi berkas rekam medis sekiranya dapat memperhatikan diagnosa utama dan anamnesa pasien terlebih dahulu, sebelum melihat ICD 10 volume 3. Kemudian mencocokkan ke dalam ICD 10 volume1, agar tidak terjadi suatu kekeliruan dalam pemberian kode penyakit dan tindakan sehingga memperoleh kode yang lebih terperincih dan benar.

2.      Sebaiknya ruang rekam medis dan ruang penyimpanan berkas rekam medis (BRM) yang ada dilantai dua dipindahkan kesamping ruang BPJS, sehingga mempermudah pelayanan dan pengolahan data pasien.

3.      Sebaiknya penulisan diagnosa yang menggunakan singkatan harus dengan yang ada di SPJ yang telah disepakati oleh pihak Rumah Sakit sehingga tidak menimbulkan pegertian lain.

4.      

Diagnosa yang diberikan sebaiknya disertai keterangan yang lebih detail agar pemberian kode juga lebih terperinci.